Diverticolite

La diverticolite del colon è una malattia del benessere, particolarmente diffusa nei Paesi industrializzati. Infatti, una concausa della patologia diverticolare, oltre ad una certa predisposizione genetica, è quasi sempre una dieta squilibrata, troppo ricca di grassi e zuccheri e troppo povera di acqua e fibre.

I diverticoli sono estroflessioni della parete intestinale, che formano sacchette esterne al viscere, in soggetti predisposti geneticamente, per lo più nei loci minoris resistentiae, come sono i punti di passaggio di vasi sanguigni e linfatici.

I diverticoli si formano soprattutto nel colon, e preferenzialmente nel tratto del colon sinistro, definito sigma, per la sua specifica forma anatomica. In questo tratto, che è quello subito a monte del retto, la pressione interna è maggiore, e le feci, ormai quasi del tutto solide, perché la componente liquida è stata già riassorbita nelle sezioni precedenti, subiscono una maggiore propulsione, che contribuisce al cedimento delle pareti. Questa patologia è di frequente riscontro e riconosce altre cause favorenti, come la stitichezza ed un’attività viscerale ipeperistaltica. I diverticoli dell’esofago sono molto meno frequenti, così come il diverticolo di Zenker, che si forma tra il faringe e l’esofago. Il diverticolo di Meckel è un’anomalia congenita, dovuta al residuo del dotto onfalomesenterico, e si trova a livello dell’ileo.

Diverticoli del colon 

Diverticolo di Zenker (in esofago) 

Diverticoli esofagei 

Diverticolo di Meckel (nell’ileo) 

Incidenza

Quasi il 40% della popolazione di età compresa tra i 40 ed i 55 anni è portatrice di diverticoli, spesso senza esserne a conoscenza. Nella fascia compresa tra i 70 e gli 80 anni l’incidenza della diverticolosi raggiunge quasi il 70-80% della popolazione.

I diverticoli possono comparire a qualsiasi età e tanto più precocemente insorgono i sintomi e tanto maggiore è il rischio di complicanze (diverticoliti ricorrenti, ulcerazioni ecc.).

La prevalenza della malattia nei soggetti sotto i 30 anni pur essendo molto bassa (1-2%) è destinata a salire a causa del continuo peggioramento delle abitudini  dietetiche e dello stile di vita. Le donne hanno circa due volte più probabilità di sviluppare diverticoli rispetto agli uomini.

Diverticolosi colica, Malattia diverticolare e Diverticolite del colon

Si definisce diverticolosi la presenza di diverticoli nel colon. Questa, come tale, non può essere considerata una vera patologia, perché non dà luogo a sintomi. È un reperto spesso occasionale, durante indagini di colonscopia, svolte per screening del cancro del colon retto o per sintomatologia del Paziente, la quale può essere legata all’ipertonicità viscerale o alla sindrome dell’intestino irritabile. Se, viceversa, si documenta uno stato infiammatorio ed infettivo dei diverticoli, si parla di diverticolite. Nei casi più gravi è presente un interessamento infiammatorio anche perivisceritico e può avvenire la perforazione con peritonite, saccata o diffusa.

Sintomi

Essendo asintomatica, la diverticolosi spesso non viene diagnosticata e viene scoperta occasionalmente durante una visita di controllo. Solo quando i diverticoli si infiammano (diverticolite) insorgono i sintomi tipici della malattia diverticolare.

Ma esiste una condizione “intermedia”, quella cioè della presenza dei diverticoli (diverticolosi) con saltuaria sintomatologia dolorosa addominale, che può essere imputata ai diverticoli, piuttosto che ad una patologia funzionale, come l’intestino irritabile. Questa condizione intermedia è definita “malattia diverticolare”.

Come può un Paziente sospettare una malattia diverticolare?

Il Paziente può mettersi in allarme e chiedere il consulto di un Gastroenterologo, quando accusa dolori addominali di recente insorgenza, quando questi dolori cominciano dopo il pasto e, in particolar modo, dopo aver mangiato determinati alimenti, come legumi o verdure a foglia dura, e quando questi dolori sono alternati a diarrea o stitichezza. Inoltre, il dolore da diverticoli è spesso localizzato nel fianco di sinistra.

La diverticolite acuta vera e propria può presentarsi con febbre, dolori addominali e subocclusione intestinale. Più spesso è una patologia subacuta, senza febbre e con crisi subocclusive, con un quadro che non sempre viene diagnosticato, anche perchè in genere si risolve spontaneamente e può essere confuso con la sindrome dell’intestino irritabile. I diverticoli, anche non particolarmente infiammati o infetti, possono dar luogo a sanguinamento rettale, senza dolore addominale, per una corrosione di un vaso sanguigno presente nelle vicinanze; ciò impone una diagnosi differenziale con il cancro del colon o con le emorroidi ed è necessario effettuare una colonscopia. Altre volte si ha una sintomatologia importante, con dolore e sanguinamento rettale, anche se i diverticoli interessati sono pochi o addirittura uno solo. In questi casi è difficile fare diagnosi.

Clinica

Il rischio che i diverticoli si infiammino, evolvendo la patologia in diverticolite, fortunatamente è abbastanza basso. Solo il 20% delle persone con diverticolosi manifesta sintomi e sviluppa la malattia diverticolare, mentre solo il 10-15% di costoro sviluppa una diverticolite. Le percentuali sono modeste, ma, applicate al gran numero di persone portatrici di diverticolosi, sviluppano cifre di tutto rispetto, e si parla di milioni di persone. La diverticolite del colon è quindi una patologia ad altissimo impatto sociale.

I sintomi della malattia diverticolare sono vaghi, come dicevo, e possono confondersi con la sindrome dell’intestino irritabile: sensazione di fastidio e dolore addominale, meteorismo, flatulenza, crampi addominali, dolori addominali, generalmente localizzati nel fianco di sinistra, alterazioni dell’alvo, con alternanza di stitichezza-diarrea, febbre e dolori addominali. Il sanguinamento intestinale è raro e avviene nel 3-5 % dei pazienti, imponendo un accertamento più approfondito di colonscopia. Può succedere che, in casi di diverticolite severa, con restringimento del lume e sanguinamento, non sia facile la diagnosi differenziale con il cancro del colon. In tali casi è fondamentale eseguire prelievi bioptici e valutare con la magnificazione d’immagine e l’NBI (Narrow Band Imaging).

A volte non è facile la diagnosi differenziale tra cancro e diverticoli sanguinanti 

Solo il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi e di questi, il 2% necessita di uno o più ricoveri. Solo lo 0,5% richiede un intervento chirurgico, che comunque, considerando l’incidenza della patologia, significa un numero elevato di casi. L’avvento della sigmoidectomia laparoscopica in elezione ha decisamente determinato un marcato incremento di approccio chirurgico al problema, in condizioni di elezione, a scopo profilattico. Infatti, la mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10.000 ed è quasi sempre legata a complicanze, che avvengono in condizioni di urgenza.

Diverticolite 

La peritonite, susseguente all’infiammazione, infezione e rottura dei diverticoli, può avvenire in acuto, dando luogo ad una peritonite stercoracea, di difficile risoluzione. I diverticoli infiammati possono infatti rompersi, rilasciando le scorie intestinali all’interno dell’addome.

Diagnosi

I sintomi della diverticolite sono: una subocclusione intestinale, con forti coliche addominali, iniziale stitichezza con successiva diarrea maleodorante, talora febbre.

I Pazienti lamentano un addome gonfio e dolente, con scarsa possibilità di emettere aria dall’ano per liberarsi. All’esame obbiettivo la parete addominale è tesa, il dolore può essere locale o diffuso; i Pazienti possono presentare nausea, vomito e febbre. I sintomi dolorosi sono presenti maggiormente al fianco sinistro. Se non curati, i diverticoli possono infiammarsi ed infettarsi, dando luogo alla perforazione ed alla peritonite stercoracea. Quindi una diagnosi, anche occasionale, di diverticolosi, impone un trattamento di profilassi della complicanza infettiva.

I segni clinici della diverticolite sono: il dolore, il gonfiore addominale, la febbre, con tachicardia ed affanno nei quadri settici avanzati.

La diagnosi della diverticolite è clinica e di laboratorio. Lo Specialista Gastroenterologo suggerirà indagini ematochimiche, che possono rilevare un aumento dei globuli bianchi e degli indici di infiammazione.

È importante una lastra diretta dell’addome, che mostra segni di ostruzione e aria libera in peritoneo, se c’è stata perforazione e peritonite. Spesso è necessaria una Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) con mezzo di contrasto per rilevare microperforazioni o ascessi saccati.

Diverticolite alla TAC 

Nella fase acuta è opportuno non eseguire né il clisma opaco né la TC-Colografia (Colonscopia Virtuale) né la colonscopia tradizionale, in quanto l’insufflazione di aria nel viscere così infiammato può peggiorare il quadro clinico.

Classificazione della diverticolite

Classificazione endoscopica

Classificazione DICA (Diverticular Inflammation and Complication Assessment)

Estensione della diverticolosi = Colon sinistro – Colon destro Punti 2 e 1 rispettivamente
Numerosità dei diverticoli = Fino a 15 – Più di 15 punti 0 / 1
Presenza di flogosi = Edema/iperemia – Erosioni – SCAD (Segmental colitis associated with diverticulosis) = Punti 1 / 2 / 3 rispettivamente
Presenza di complicanze – Rigidità del colon – Stenosi – Pus – Sanguinamento Punti 4 ogni voce
Totale = … 2+1+2= 5 + complicanze.

DICA 1 – fino a 3 punti: condizione di diverticolosi semplice, probabilmente senza rischio di complicanze
DICA 2 – da 4 a 7 punti: malattia diverticolare lieve, probabilmente con un basso rischio di complicanze
DICA 3 – da 8 punti in poi: caratterizzato da ulcere aftoidi isolate, site sulla sommità delle pliche del colon e circondate da mucosa indenne.

take home message
La diverticolosi è l’alterazione anatomica più comunemente diagnosticata durante colonscopia
Il ruolo della colonscopia nella malattia diverticolare prevede diagnosi, prognosi e gestione di alcune complicanze
La colonscopia è indicata nel follow up dei pazienti con episodio di diverticolite per la valutazione completa della mucosa colica per escludere patologia neoplastica associata
E’ necessaria nella diagnosi differenziale delle flogosi coliche i cui sintomi possono mimare una diverticolite
Esiste attualmente uno score endoscopico validato per la classificazione e prognosi della diverticolosi del colon (DICA)

Nel LGIB (Lower GastroIntestinal Bleeding) la colonscopia ha il ruolo di diagnosi e terapia e va espletata precocemente (6-24 h dall’ingresso o dall’insorgenza dell’emorragia)

SCAD Colite Segmentaria Associata Diverticolosi (CSAD)

Classificazione chirurgica di Hinchey (Diverticolite Acuta)

• Hinchey 0 / IA = Non complicata
• Nella malattia complicata da un ascesso per la scelta della strategia chirurgica ci si avvale della classificazione di Hinchey:
• nell’ Hinchey I (in cui esiste un flemmone o un ascesso che rimane confinato nel mesocolon), deve essere prima trattato l’ascesso che, se piccolo può risolversi con la terapia antibiotica, seguita da un intervento chirurgico in elezione.
• nell’ Hinchey II, dove l’ascesso si estende nella pelvi o nel retroperitoneo, ed è generalmente di più grandi dimensioni, esistono due opzioni di trattamento: il drenaggio percutaneo, che ha il vantaggio di ristabilizzare le condizioni generali del paziente e di procedere in un secondo tempo all’intervento chirurgico in elezione, evitando il confezionamento di una stomia di protezione. Se l’ascesso è multiloculato o comunque non è suscettibile di drenaggio percutaneo TC guidato, oppure se, anche drenato, persistono i sintomi, è invece indicato l’intervento chirurgico con resezione del tratto malato. Se è stato possibile fare una adeguata preparazione intestinale, può essere eseguita un’anastomosi primaria, con o senza stomia di protezione. In alternativa è appropriata la resezione di Hartmann.
• l’Hinchey III (peritonite purulenta) rappresenta una situazione più problematica. Non esiste accordo sul trattamento migliore. Le opzioni sono la resezione di Hartmann, o la resezione con anastomosi primaria, con o senza stomia di protezione.
• l’Hinchey IV (peritonite fecale) dovrebbe essere trattata sempre con la resezione di Hartmann dopo un trattamento intensivo pre-operatorio.

CLASSIFICAZIONE HINCHEY (1978)
* Stadio I Flemmone o ascesso pericolico
* Stadio II a Ascesso pelvico
* Stadio II b Ascesso pelvico complesso
* Stadio III Peritonite purulenta
* Stadio IV Peritonite stercoracea

Indicazioni
* Hinchey 1 e 2a Terapia medica ,drenaggio percutaneo o laparoscopico Terapia antibiotica 1) Ampicillina sulbactam 2) Cefalosporina 3 + metronidazolo 3) Chinolone + metronidazaolo 4) carbapenemi
* Hinchey 2b e 3 Lavaggio drenaggio laparoscopico
* Hinchey (3) e 4 Resezione colica con o senza anastomosi laparoscopica o laparotomica
* Hartmann

Terapia

La terapia della diverticolite è antibiotica ed anti-infiammatoria. In casi gravi è opportuno mettere a riposo il colon effettuando una nutrizione parenterale. La terapia in urgenza può essere chirurgica, se c’è perforazione e peritonite e non è scevra da rischi, in condizioni di contaminazione fecale.

Per tale motivo è importante una buona prevenzione della complicanza infettiva, con terapie cicliche, che lo Specialista consiglierà caso per caso.

Le forme più severe e ribelli alla terapia medica saranno trattate chirurgicamente, prevedendo un intervento laparoscopico in elezione.

Pezzo chirurgico di colon con voluminosi diverticoli 

Dieta nella malattia diverticolare

La dieta è importante per prevenire e per curare. Nelle fasi quiescenti, con diverticoli ad ampio colletto e non infiammati, è opportuno assumere fibre delicate, come i semi di psillio, bere a sufficienza, assumere frutta, possibilmente senza semi, e verdure a foglia morbida, per rendere soffici e voluminose le feci e prevenire la stitichezza. Lo Specialista valuterà se integrare con lassativi ad azione osmotica, come i polietilenglicoli. Tali norme dietetiche servono per prevenire l’infezione e l’infiammazione dei diverticoli. Quando la malattia è in fase acuta, con infezione e diverticolite in atto, è opportuna una dieta liquida o semiliquida e senza scorie, per non peggiorare il quadro. Nei casi più gravi, è indicato il digiuno e l’alimentazione parenterale.