DIVERTICOLI
I diverticoli sono delle sacchette estroflesse della parete dell’intestino, più spesso del colon, che si formano in quella sede, in soggetti predisposti geneticamente e sofferenti di stipsi.
DIVERTICOLITE e DIVERTICOLOSI
La diverticolite è l’infiammazione dei diverticoli.
La presenza dei diverticoli nel colon di per sé non determina disturbi. Questa situazione si definisce come diverticolosi.
Anche la sindrome del colon irritabile (o colite spastica) può essere presente sia in pazienti con diverticoli che in pazienti senza diverticoli.
Si parla di diverticolite quando i diverticoli si infiammano e si infettano. In tale evenienza essi possono perforarsi e determinare la peritonite.
La diverticolite è una patologia acuta, che causa febbre, dolori addominali e addome acuto (occlusioni intestinali)
Quando si complica dà perforazione intestinale e peritonite.
Può presentarsi anche come patologia subacuta, con crisi subocclusive, ma senza febbre e senza peritonite. In tali casi si risolve spontaneamente.
SINTOMI DIVERTICOLITE
Sintomi di diverticolite sono:
forti dolori all’addome (colite), febbre, stipsi iniziale con diarrea successiva.
La maggior parte dei pazienti con quadro di diverticolite lamenta una pancia molto gonfia e dolente, con scarsa possibilità di emettere aria dall’ano per liberarsi. La parete addominale è tesa, il dolore può essere locale o diffuso; i pazienti possono presentare nausea, vomito e febbre.
I diverticoli si formano preferenzialmente nel colon sinistro e nel colon sigmoideo. Perciò i sintomi dolorosi, per solito, sono presenti più al fianco sinistro. Se non curati, questi diverticoli infiammati irritano ed infettano il peritoneo circostante, dando la peritonite.
Sintomi di diverticolite acuta sono:
dolore addominale, dolore al fianco sinistro, stitichezza, gonfiore addominale, alvo chiuso, talora febbre; successivamente ci possono essere scariche diarroiche.
Se c’è perforazione e quindi peritonite, il dolore diventa più acuto e intenso e diffuso a tutto l’addome, ci può essere febbre e tachicardia.
Segni clinici Diverticolite
I segni clinici della diverticolite sono: il dolore, il gonfiore addominale e la febbre.
Complicanze Diverticolite
La diverticolite è già la complicanza infettiva della diverticolosi. Se non trattata per tempo, può dare luogo alla peritonite.
Le complicanze ulteriori della diverticolite sono: il sanguinamento, gli ascessi e le fistole, l’occlusione intestinale, la perforazione intestinale, con conseguente peritonite stercoracea, e le stenosi.
L’ascesso è una raccolta purulenta, che può essere saccato o rompersi nella cavità peritoneale, dando un quadro di addome acuto.
La fistola è un canale anomalo, che si forma a partire da un ascesso, e che collega un organo con un altro o con la pelle. L’infiammazione e l’infezione intestinale in corso di diverticolite possono portare allo sviluppo di fistole, che connettono l’intestino crasso con altri organi. Le fistole si formano quando un diverticolo nell’intestino crasso è a contatto con un altro organo (per esempio la vescica). Si crea allora una fistola colo-vescicale. La maggior parte delle fistole si forma tra colon sigmoideo e vescica. Quando le fistole si formano tra intestino crasso e vescica, il contenuto intestinale, compresi i normali batteri, penetra nella vescica e causa infezioni delle vie urinarie. Più raramente, la fistola può crearsi con l’intestino tenue, con l’utero, con la vagina, con la parete addominale o, persino, con l’interno della coscia.
Se un diverticolo si rompe, il contenuto dell’intestino, con feci, sangue e batteri, si diffonde nella cavità peritoneale, provocando una peritonite. La fistola può generarsi quando un diverticolo, che è in contatto con un altro organo, si rompe all’interno di quest’ultimo (per esempio nella vescica urinaria).
Ripetuti episodi di diverticolite possono portare a stenosi e a occlusione intestinale, generati dalla cicatrizzazione e dall’ispessimento dello strato muscolare.
DIAGNOSI DIVERTICOLITE
La diagnosi della diverticolite è clinica. Lo specialista gastroenterologo consultato suggerirà anche indagini di laboratorio sul sangue, che possono dare:
aumento dei globuli bianchi (che indica infezione) e aumento degli indici di infiammazione
Esami strumentali: importante l’Rx diretta addome che mostra segni di ostruzione e aria libera in peritoneo, se c’è stata perforazione e peritonite.
Nella fase acuta della malattia è meglio non eseguire né il clisma opaco né la colonscopia.
In questa fase, può essere necessario eseguire una TAC con mezzo di contrasto, per avere un quadro completo, anche della situazione flogistica periviscerale.
Diagnostica endoscopica e Classificazione
La principale indicazione ad eseguire una colonscopia, dopo un episodio di diverticolite, è la necessità di escludere un cancro o polipi adenomatosi, atteggiamento opportuno in un Paziente con sintomi addominali di nuova insorgenza.
Dal punto di vista clinico, può essere necessario escludere patologie infiammatorie e vascolari (colite ischemica).
In questo caso è facile vedere il polipo posto tra i diverticoli del colon
Cancro del colon in patologia diverticolare
Quadro di colite ischemica
Alcuni studi riportano un aumentato rischio di adenomi e adenomi avanzati nei Pazienti con diverticolosi. Fisiologicamente, le due condizioni hanno alcune caratteristiche comuni: la loro incidenza aumenta con l’avanzare dell’età, sono favoriti da una dieta povera di fibre e ricca di grassi saturi, con un tempo di transito intestinale rallentato. La relazione tra diverticolosi e lesioni neoplastiche potrebbe derivare da un’aumentata proliferazione cellulare, simile a quella presente nella colite ulcerosa e quindi un rischio aumentato di sviluppo di adenomi e neoplasie.
Lesione sottomucosa nel contesto di diverticoli colici
A causa delle condizioni anatomiche e flogistiche, la colonscopia è più indaginosa, con compromissione di una ottimale visualizzazione. I reperti TAC, per conto loro, possono essere confondenti invece che dirimenti. La colonscopia diventa perciò necessaria ed è stato dimostrato che una colonscopia precoce (dopo 3-11 giorni dal ricovero) è sicura ed efficace, con particolari accortezze. Valutare endoscopicamente, dopo un episodio diverticolitico, appare fortemente consigliabile, nonostante i dati conflittuali della letteratura, per escludere non solo il cancro del colon, ma anche altre forme di flogosi. Questo in particolare nei Pazienti non sottoposti di recente a una colonscopia o con segni radiologici di una parete ispessita oltre i 6 mm, ascessi, stenosi o linfonodi ingrossati. La colonscopia è importante per un corretto iter terapeutico, legato alla valutazione del quadro flogistico.
Segni di diverticolite alla TAC
Con la colonscopia si può diagnosticare la presenza macroscopica di diverticolite, in assenza di sintomi clinici, evento anche questo possibile, seppure in un ridotto numero di casi. Il coinvolgimento flogistico segmentale colico può essere presente in numerosi processi infiammatori, nelle forme infettive come nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI). Alcuni criteri endoscopici aiutano a distinguere le diverse forme flogistiche, fra le quali ha un ruolo a parte la SCAD (“Segmental colitis associated with diverticulosis”), una forma di colite cronica associata alla malattia diverticolare. Inizialmente considerata una forma di malattia diverticolare complicata, attualmente viene considerata una MICI, di cui rappresenterebbe una fase iniziale e con cui condivide alcune caratteristiche, fra le quali l’espressione di TNF-alfa maggiore rispetto i controlli; infatti sono riportati alcuni casi report di risposta alla terapia con farmaci biologici (Infliximab), sebbene la maggior parte dei quadri sia a risoluzione spontanea. La sua diagnosi è endoscopica ed è caratterizzata da una flogosi localizzata solo nella zona in cui sono presenti i diverticoli, che non interessa l’orifizio dei diverticoli, se non nelle forme severe. Nelle forme infettive, l’infiammazione mucosa, generalmente modesta, si può osservare in sedi multiple; nella diverticolite, l’infiammazione interessa inizialmente l’orifizio diverticolare e successivamente si allarga alla mucosa inter-diverticolare; nella colite ulcerosa (CU) l’infiammazione interessa sempre il retto (che caratteristicamente non è interessato nella SCAD) e coinvolge senza soluzione di continuità tutta la mucosa, anche gli orifizi diverticolari; nella malattia di Crohn (MC) è caratteristico l’interessamento di qualsiasi segmento intestinale.
Le caratteristiche endoscopiche della SCAD la classifica in quattro pattern endoscopici:
- pattern A, ‘crescentic fold disease’, con lesioni rosse circolari, generalmente site sul vertice delle pieghe del colon
- pattern B, ‘mild-to moderate ulcerative colitis- like’, con lesioni indistinguibili da quelle della CU, ma coinvolgenti solo i segmenti interdiverticolari
- pattern C, ‘crohn’s disease colitis-like’, caratterizzato da ulcere aftoidi isolate, site sulla sommità delle pliche del colon e circondate da mucosa indenne
- pattern D, ‘severe ulcerative colitis-like’, con lesioni indistinguibili da quelle presenti nella mucosa di pazienti con CU in fase di attività severa.
Colite segmentaria associata alla diverticolite
Recentemente è stata formulata una classificazione endoscopica della diverticolosi, nota come DICA (Diverticular Inflammation and Complication Assessment), che ha dato si- gnificato a quelle valutazioni endoscopiche che venivano riporta-e nei referti, ma che non venivano interpretate e misurate nel ruolo prognostico di malattia (ad esempio, la diverticolosi “sporadica” o “diffusa”, la flogosi diverticolare, la rigidità del viscere). Essa prende in considerazione quattro parametri principali:
- estensione della diverticolosi,
- numerosità dei diverticoli,
- presenza di flogosi,
- presenza di complicanze endoscopicamente valutabili.
Parametri e punteggio:
- Estensione della diverticolosi
Colon sinistro = punti 1 / Colon destro = punti 2 - Numero dei diverticoli = Fino a 15 = punti 0 – Più di 15 = punti 1
- Presenza di flogosi – Edema/iperemia = punti 1 – Erosioni = 2 – SCAD = 3
- Presenza di complicanze = – Rigidità del colon =4 – Stenosi = 4 Pus = 4
Sanguinamento = 4
A loro volta questi quattro parametri vengono suddivisi in alcuni ulteriori sottoparametri, ad ognuno dei quali è attribuito un punteggio. Per quanto riguarda il parametro della “presenza di flogosi”, nella classificazione viene preso in considerazione il più grave, quando vi sono contemporaneamente più reperti (esempio: alcuni diverticoli con iperemia altri con erosione).
La classificazione permette quindi di costruire tre gradi di DICA:
- dica 1 – fino a 3 punti: condizione di diverticolosi semplice, probabilmente senza rischio di complicanze
- dica 2 – da 4 a 7 punti: malattia diverticolare lieve, probabilmente con un basso rischio di complicanze
- dica 3 – da 8 punti in poi: caratterizzato da ulcere aftoidi isolate, site sulla sommità delle pliche del colon e circondate da mucosa indenne.
La validazione dello score è stata espletata mediante correlazione con alcuni sintomi (dolore addominale, sanguinamento, stipsi e diarrea) ed indici di flogosi (VES e PCR).
È stata ottenuta una significativa correlazione tra lo score DICA e la PCR (p = 0.0001) e il dolore addominale (p = 0.0001). Anche il potere predittivo del punteggio DICA è stato confermato.
Il sanguinamento diverticolare è la causa più comune di emorragia dalle basse vie digestive (LGIB, Lower Gastro Intestinal Bleeding, fino al 65%). Esso è clinicamente significativo nel 3%-15% dei Pazienti con diverticolosi e si arresta spontaneamente nei 2/3 dei casi. Le percentuali di recidiva a 4 anni sono del 25%-40%. Pertanto, seppur autolimitantesi nella maggior parte dei casi, una percentuale di Pazienti richiede trattamento endoscopico, radiologico o chirurgico.
Con la colonscopia è possibile identificare stigmate di sanguinamento diverticolare, quali il sanguinamento attivo, il vaso visibile, la presenza di coaguli aderenti, e trattarle. La percentuale di identificazione delle stigmate di sanguinamento, nelle colonscopie eseguite per generico LGIB, varia dal 6 al 42% e il potere diagnostico della colonscopia eseguita precocemente (a 8-24 h dall’ospedalizzazione) varia dal 45% al 100% ed è significativamente più alto delle metodiche radiologiche (angiografia e scintigrafia con globuli rossi marcati).
Jensen et al (23) hanno riportato una percentuale di successo di identificazione di diverticoli sanguinanti in circa il 23% delle colonscopie, quando la colonscopia venga espletata entro 6-12 h dall’ospedalizzazione o dalla diagnosi di sanguinamento. In aggiunta alla colonscopia urgente, Nikura et al hanno osservato che l’esame espletato da un endoscopista esperto, l’uso del cap ed il sistema water jet sono predittori di identificazione di lesioni. Per contro, alcuni fattori possono inficiare l’efficacia dell’esame: l’ampia superficie colica, la necessità di una preparazione intestinale rapida e con elevati volumi di PEG, la caratteristica di sanguinamento intermittente ed il reperto di multiple potenziali lesioni. Nonostante queste limitazioni e i lavori che studiano l’utilizzo delle tecniche radiologiche nella diagnosi e nel trattamento, una recente Review ha osservato che in tutti gli studi presi in considerazione, la diagnosi definitiva di sanguinamento diverticolare veniva posta con la colonscopia e che la colonscopia urgente e l’angiografia sono parimenti tecniche terapeutiche di prima linea.
L’approccio terapeutico al sanguinamento diverticolare non è standardizzato ed include le tecniche comunemente utilizzate per il trattamento dei sanguinamenti: la terapia meccanica con clips metalliche, la terapia iniettiva con adrenalina, la legatura endoscopica e la terapia termica di contatto.
La terapia termica, che comprende heater probe e la coagulazione bipolare, può essere usata da sola o in combinazione con l’iniezione di adrenalina. L’adrenalina viene utilizzata con una diluizione di 1:10,000 o 1:20,000 ed è iniettata nella sottomucosa in dose di 1-2 ml nella sede del sanguinamento attivo o attorno a un vaso visibile.
Con la terapia termica di contatto è stato riportato un rischio di perforazione superiore al 2.5% nella parete del colon destro, più sottile, pertanto va adeguatamente valutato il settaggio e vanno evitate le applicazioni ripetute.
Il posizionamento di clip metalliche, sul vaso visibile sul colletto del diverticolo o a chiudere l’orifizio diverticolare, rappresenta una valida alternativa ed ha il vantaggio di essere rapida e di facile esecuzione. Per facilitare il posizionamento della clip, è stato descritto l’uso del cap, che rovescia il diverticolo.
La legatura endoscopica è stata descritta in alcuni studi, ma la numerosità dei Pazienti è scarsa e quindi i dati non conclusivi. Questa tecnica può essere limitata da un’inadeguata suzione del diverticolo e da alte percentuali di risanguinamento precoce, che sono state descritte.
Possono essere inoltre utili alcuni accorgimenti che facilitano un eventuale approccio successivo: un tatuaggio vicino il diverticolo sanguinante ad aiutare il lavoro del chirurgo o il posizionamento di una clip metallica a consentire la localizzazione della sorgente del sanguinamento in angiografia.
In conclusione, la diverticolosi è l’alterazione anatomica più comunemente diagnosticata durante colonscopia.
Il ruolo della colonscopia nella malattia diverticolare prevede diagnosi, prognosi e gestione di alcune complicanze.
La colonscopia è indicata nel follow up dei Pazienti con episodio di diverticolite per la valutazione completa della mucosa colica, per escludere patologia neoplastica associata.
È necessaria nella diagnosi differenziale delle flogosi coliche i cui sintomi possono mimare una diverticolite.
Esiste attualmente uno score endoscopico validato per la classificazione e prognosi della diverticolosi del colon (DICA).
Nel LGIB (Lower Gastro Intestinal Bleeding) la colonscopia ha il ruolo di diagnosi e terapia e va espletata precocemente (6-24 h dall’ingresso o dall’insorgenza dell’emorragia). (Giornale Italiano SIED 2016;39:33-38)
TERAPIA DIVERTICOLITE
La terapia della diverticolite è antibiotica, con nutrizione parenterale, per mettere a riposo l’intestino.
La terapia è chirurgica se c’è perforazione e peritonite.
E’ importante una buona prevenzione della complicanza infettiva (diverticolite) in caso di malattia diverticolare.
DIETA
La dieta è importante per la prevenzione e la cura di diverticoli, diverticolite e diverticolosi.
È opportuno bere molta acqua lontano dai pasti ed assumere fibre delicate, frutta senza semi e verdure a foglia morbida, per rendere soffici e voluminose le feci e prevenire la stitichezza.
Tali norme dietetiche valgono anche per prevenire l’infezione e l’infiammazione dei diverticoli. Quando l’infezione si è manifestata (diverticolite in fase acuta), è meglio invece una dieta semiliquida e senza scorie, per non peggiorare l’infiammazione in atto.
In taluni casi più gravi, è indicato il digiuno e l’alimentazione per flebo.