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COMPENDIO di MALATTIE dell'APPARATO DIGERENTE

DIVERTICOLI (Cap. 17)

Diverticolo del colon è per lo più un diverticolo acquisito ed è un’estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare che circonda il viscere, all’ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.

In realtà sono pseudodiverticoli perché solo raramente sono formati da tutti gli strati della parete (solo se congeniti). Quelli acquisiti sono nel colon sinistro, meno frequenti nel destro; quelli  congeniti possono essere ubiquitari e sono di dimensioni superiori al centimetro.

In genere gli pseudodiverticoli acquisiti sono multipli e interessano specie il sigma. Sono frequenti negli anziani. In genere sono asintomatici.

Diverticoli acquisiti possono essere veri o falsi;

veri o “da trazione”  sono quelli del III° medio esofago;

falsi o “da pulsione” sono quelli del faringe (diverticolo di Zenker) e del colon sinistro.

 

Definizioni.

Diverticoli veri = estroflessione dell’intera parete viscerale.

Diverticoli falsi = estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso i fasci muscolari che circondano il viscere.

Diverticoli congeniti = sono veri e di dimensioni in genere superiori al centimetro.

Diverticoli acquisiti = possono essere veri (da trazione, esempio: III° medio esofago);

ovvero possono essere falsi (da pulsione, esempio: Zenker, colon sx).

Diverticolosi = presenza di diverticoli nel colon, singoli o multipli, sintomatici o asintomatici.

Diverticolite = reperto endoscopico (e isto-patologico) di infiammazione; non necessariamente forma clinica di malattia.

Malattia diverticolare = concetto clinico comprendente sia pazienti sintomatici che pazienti asintomatici.

 

Malattia diverticolare

Indica gli aspetti clinici di questa situazione anatomica; con termine diverticolosi si indicano solo gli aspetti anatomici (presenza di uno o più diverticoli).

 

Classificazione clinica.

Asintomatica = no sintomi.

Sintomatica = a) non complicata  b) complicata.

Non complicata = forma lieve.

Complicata = a) moderata  b) severa.

Moderata = coinvolgimento peridiverticolare circoscritto.

Severa = a) microperforazioni con infiammazione sierosa  b) ascesso pericolico  c) peritonite diffusa  d) fistola  e) ostruzione  f) sanguinamento.

 

Epidemiologia.

Infrequente nei giovani, 1/3 nei cinquantenni, 2/3 negli ottantenni.

Diverticoli sono nel sigma-discendente nel 90% dei casi.

Prevalenza (n° di malati/n° abitanti) dei diverticoli è aumentata nei Paesi Occidentali.

Incidenza (n° di nuovi casi/100/anno) è dal 10 al 50% nei soggetti sopra i 50 anni.

 

Etiopatogenesi.

Parete del colon = 4 strati: 1) mucosa  2) sottomucosa  3) muscolare propria  4) sierosa.

La muscolare propria è formata da 2 strati sovrapposti: uno esterno longitudinale (che nel grosso intestino si esprime nelle tre tenie) ed uno interno circolare, composto da fibre muscolari lisce. Attrverso di esse passano piccole arterie che creano un “locus minoris resistentiae” dove mucosa e sottomucosa possono erniare formando lo pseudodiverticolo, che resta ricoperto dalla sierosa peritoneale.

La formazione del diverticolo può essere dovuta a debolezza della parete per lassità del tessuto muscolare ed elastico oppure a  prolungato aumento pressorio endoluminale.

 

Nozioni di fisiopatologia motoria:

colon (greco = coluein) significa frenare;  lì avviene recupero di acqua ed elettroliti monovalenti; permanenza avviene per lo più nel colon destro (cieco, ascendente), mentre nel colon discendente e sigma si ha attività motoria segmentaria.

Qui il lume presenta calibro più ristretto e vi è elevata pressione endoluminale. Per effetto gastrocolico dopo ingestione di alimenti, l’alta pressione cade e gradiente pressorio diventa favorevole al passaggio di materiale che arriva all’ampolla rettale da dove partono i meccanismi per evacuazione.

 

Legge di Laplace (P=T/R) più ampio è calibro (raggio R) del lume e minore è la pressione endoluminale. Dunque uno scarso volume di contenuto intestinale accentua la pressione endoluminale. Quindi alimentazione povera di scorie riduce volume fecale ed aumenta la pressione endoluminale: alimenti raffinati e carenti di fibre.

Le fibre indigeribili trattengono acqua e danno feci morbide e voluminose.

 

Quadro clinico.

Spesso (80% dei casi) assenza di sintomi. Stipsi spastica + età avanzata.

Sindrome colon irritabile legato a stato prediverticolare spastico > diverticoli.

Complicanze = decubito di feci intrappolate nel diverticolo > congestione, edema, infiammazione del tessuto pericolico (processo pericolitico con “microperforazione coperta”) fino a formazione di ascesso ben delimititato e fino a massa ascessuale + aderenze ad organi vicini con o senza fistolizzazione (intestino tenue, vescica, vagina, cute) o perforazione in peritoneo. Ricorrenza di attacchi > fibrosi + stenosi + subocclusioni.

In altri casi sanguinamento improvviso del diverticolo per erosione di un vaso.

 

Diagnosi: spesso occasionale in corso di Rx clisma opaco a doppio contrasto o endoscopia. Se sintomatico > iter diagnostico: anamnesi, esame obbiettivo, esplorazione rettale.

Dolore in FIS (Fossa Iliaca Sinistra), esacerbato dai pasti, recede con passaggio di aria; palpazione addome = negativa.

Nelle forme moderate dolore è severo, ma di breve durata; palpazione è positiva per dolore indotto in FIS, non segni bioumorali; intestino irritabile: correlazione.

Se flogosi acuta del diverticolo colico > VES, emocromo, PCR, ecc..+ febbre + tachicardia + difesa muscolare localizzata + dolore circoscritto = peritonismo locale (microperforazione); febbre si ha il giorno dopo l’inizio del dolore, l’alvo può essere chiuso; l’ER (esplorazione rettale) è negativa (emorroidi); talora dolenzia Douglas.

 

Malattia diverticolare sintomatica > colon irritabile.

Se complicanza infiammatoria > dolore FIS (segmento colico interessato), dolore costante notturno severo, addome poco trattabile, contrattura dei muscoli parietali e alvo chiuso. Nausea, vomito. Disuria. Peritonismo generalizzato: tachicardia, ipotensione, oliguria, shock.

 

Altre complicanze:

n     ascesso intra-addominale > febbre persistente, massa dolente;

n     fistole (colo-vaginali e colo-vescicali): pneumaturia e infezioni ricorrenti urinarie;

n     perforazione libera in peritoneo con flogosi coperta estesa lungo il grasso pericolico;

n     emorragia, abbondante, improvvisa, autolimitantesi.

 

Flogosi o erosione di un vaso interessa spesso solo un diverticolo, ma se si ha ricorrenza degli episodi infiammatori, allora occorre asportare tutto il tratto colico interessato + organi vicini.

Intervento chirurgico semplice in elezione, complicato se in urgenza sotto infezione + pus + sepsi sistemica. Importanti la diagnosi e la chirurgia precoce.

 

Diagnosi.

Rx digerente = esame radiologico tradizionale (non specifico).

Rx studio grosso intestino con bario per os + clisma opaco doppio contrasto + endoscopia.

Diverticoli = tondeggianti opacità esterne al lume del colon o sovrapposte, persistenti anche per giorni dopo lo svuotamento colico; può esservi restringimento o accorciamento del tratto sigmoideo per ispessimento da contrattura persistente della muscolatura circolare o stenosi per peridiverticolite. In questi casi è preferibile lo studio rx alla endoscopia, per veduta di insieme e per difficoltà di passaggio dell’endoscopio attraverso la stenosi.

Anche il clisma opaco a dc (doppio contrasto) non va eseguito in fase acuta; è specifico; dimostra: numero di diverticoli, anomalie muscolari associate, aumento e distorsioni delle pliche, restringimento e rigidità del segmento interessato; evidenzia complicanze: ascesso pericolico, fistola, aderenze, ostruzione.

Endoscopia (non in fase acuta) va eseguita se c’è sanguinamento e per dd con tumore o sospetto di polipi e sospetto clinico o radiologico di malattia infiammatoria associata.

Ecografia, Tac, RMN  son utili per rilevare ascessi, ispessimenti, patologie associate. Colonscopia virtuale può essere alternativa al clisma opaco a doppio contrasto.

Urografia e cistografia retrograda utili nel sospetto di fistola colon-vescicale.

Diagnosi differenziale con carcinoma e con Crohn. Endoscopio pediatrico se vi è stenosi + brush.

Se complicanza infiammatoria in atto > massa palpabile al quadrante inferiore sinistro + leucocitosi + VES. Raro addome acuto + peritonite.

Il clisma opaco evidenzia diverticoli + fistole con organi femminili o vescica.

Utile scintigrafia in casi dubbi + RMN. Ecotomografia + TAC per individuare raccolte sottodiaframmatiche. Endoscopia in acuto è difficile e controindicata per edema + flogosi.

DD con appendicite, ischemia colica, neoplasia colica, sindrome colon irritabile.

Se emorragia da diverticolo > sangue rosso vivo anche abbondante; fare colonscopia fino al cieco; dolore in genere non c’è associato alla rettorragia; talora individuazione del diverticolo sanguinante difficile anche con laparotomia.

 

Terapia.

Per diverticoli asintomatici dieta ad alto residuo (riccha di fibre).

Se fase sintomatica > in fase senza flogosi: terapia è quella del colon irritabile.

La complicanza flogistica è di pertinenza chirurgica, ma episodi acuti devono essere controllati con terapia medica intensiva = dieta liquida o nutrizione parenterale, ghiaccio su addome + antibiotici ad azione locale + sistemica + antiinfiammatori + antidolorifici + antispastici.

Profilassi delle ricadute con periodi ciclici di antibioticoterapia intestinale.

 

Indicazione chirurgica.

Frequenza di episodi acuti, età del paziente, formazione di ascessi o fistole e talora necessità di escludere carcinoma. Evitare intervento chirurgico in urgenza.

Chirurgia elettiva = resezione del segmento o dell’emicolon interessato e rimozione complicanze (ascessi e fistole).

 

Sanguinamento > terapia supporto con ripristino volemia + infusione vasopressina, anche in cateterismo arterioso selettivo e addirittura chirurgia del tratto colico interessato, se gli episodi di sanguinamento sono ricorrenti.